牙髓壞死首次就診后產(chǎn)生診次間痛的病因分析（2005年5月完稿）
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摘要 目的 研究牙髓壞死病例根管治療過程中首診后并發(fā)診次間痛的原因并提出防治措施。方法 對250例牙髓壞死患牙分成兩組采用不同的治療方法，分析總結其中60例發(fā)生診次間痛的病因及相關因素。結果 牙髓壞死患者首診擴管后發(fā)生診次間痛的機率明顯高于首診不擴管的患牙。結論 牙髓壞死病例除有竇道型患牙外，根管治療首診時，應僅清理髓室初步殺菌后開放引流而不予擴管，復診時再進行擴管，這樣可以降低診次間痛的發(fā)生率，減輕患者的痛苦及就診次數(shù)。 |
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關鍵詞牙髓壞死 首診 診次間痛 初步殺菌 開放引流 |
根管治療過程中診治間隔期內出現(xiàn)疼痛與腫脹等急性癥狀稱為診次間痛（Inter appointment Pain ，I－AP）。[1]病人輕者表現(xiàn)為患牙疼痛不適，不敢咬合，嚴重者可有急性根尖周炎的表現(xiàn)，并伴有牙槽膿腫或頜面部蜂窩織炎，面部腫脹，張閉口受限，甚至高燒、寒戰(zhàn)等，在治療中加重了病人痛苦。筆者將長期收集的口腔內科臨床牙髓壞死病例隨機進行分組與比較，發(fā)現(xiàn)牙髓壞死病例根管治療過程中首診擴管后發(fā)生診次間痛的機率較大。結果認為，對于牙髓壞死病例除有竇道患牙外，均應采取首診不擴管，這樣可以盡量避免診次間痛的發(fā)生。
方 法
1. 牙髓壞死判斷標準：穿髓孔探診無反應，冷熱診及電診均無反應，開放髓腔時有惡臭，根尖片牙周膜增寬或根尖周有透射區(qū)。根尖區(qū)粘膜有或沒有竇道[2]
2. 臨床資料：收集了2001.4－2005.4經(jīng)筆者接診治療的后牙牙髓壞死病例250例，其中前磨牙65例，后磨牙185例，根尖有竇道者79例，無明顯竇道者171例，其中男性112例，女性138例，年齡31－68歲。
3. 治療方法：
將250例牙髓壞死患牙采取隨機抽樣方式分成兩組，第一組為實驗組共125例，采用傳統(tǒng)的根管治療方法，即拍根尖片確定根管工作長度，首診去除腐質，常規(guī)開髓拔髓、根管預備，機械預備和化學預備分別交替進行，即用擴大針由15號－40號依號序進行擴管，3％過氧化氫液和0.9％氯化鈉液、甲硝唑液交替沖洗根管，根管內置入甲硝唑液棉捻開放引流。第二組為對照組共125例，采用以下方法進行治療：揭髓室頂，去除齲壞以及腐爛牙體組織，清理髓室和根管內感染物質，采用15號擴大針緩緩進入根管，嚴格控制進針深度，輕輕打通根尖通道，不進行根管擴銼，然后用3％過氧化氫液和0.9％氯化鈉液、甲硝唑液緩慢交叉沖洗根管，棉捻吸干后在根管口放置松軟甲硝唑小棉球開放引流，初步殺菌后囑隔日復診，復診時再用15－40號根管擴挫針擴挫根管，用前述藥物交替沖洗，吸干后封氫氧化鈣糊劑，按常規(guī)操作規(guī)程完成根管治療。兩組均輔以消炎止痛藥口服，預防術后反應。
結 果
療效標準：有效：臨床無主觀癥狀，根尖區(qū)粘膜無潮紅、觸痛；有診次間痛：臨床出現(xiàn)腫痛等主觀癥狀，牙周松動加劇，牙根尖部粘膜紅或出現(xiàn)瘺管。
筆者共治療250例死髓牙，其中第一組實驗組125采取首診擴管后，有51例出現(xiàn)診次間痛，發(fā)生率為40.80％；第二組對照組125例采取首診不擴管僅清理根管，輕輕打通根尖通道，開放引流，有9例出現(xiàn)診次間痛，發(fā)生率為7.20％.兩組有高度顯著性差異，對照組明顯優(yōu)于實驗組（P<0.01）采用χ2檢驗計算器1.61作卡方檢驗：
250例死髓牙出現(xiàn)診次間痛的情況列表 n％
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組別 |
有診次間痛 |
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有效 |
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合計 |
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例數(shù) |
% |
例數(shù) |
% |
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實驗組 |
51 |
40.8 |
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74 |
59.2 |
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125 |
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對照組 |
9 |
7.20 |
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116 |
92.8 |
|
125 |
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合計 |
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60 |
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190 |
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250 |
χ2＝38.28，P<0.01
結 論
1. 在以上研究中，牙髓壞死患牙首診擴管后發(fā)生診次間痛的機率與采取首診不擴管相比χ2＝38.28，P<0.01，它們之間有顯著性差異。分析原因：牙髓壞死后，破壞的牙髓組織和它的分解產(chǎn)物、細菌和所產(chǎn)生的毒素，都局限在髓室及根管中，患牙根管內其實正是一個細菌大量繁殖的場所，含有大量的以厭氧菌為主的混合細菌，它們對根尖周組織有一定刺激性，而機體則對這種刺激發(fā)生抵抗和防御反應，兩方面不斷對抗而逐漸達成相對的平衡。在機械擴銼時破壞了髓腔和根尖周組織的內環(huán)境，打破了細菌原有的這種相對的生態(tài)平衡，另可能由于髓腔和根管各區(qū)段所含厭氧菌成分和比例不一致，而常規(guī)根管擴挫時易將髓腔中的細菌帶入根尖，引起菌群失調導致根尖組織的炎癥；另一原因，預備后置入根管口或髓腔中的棉捻將可能堵塞根管，引起引流不暢，不能緩沖炎性滲出物積聚所產(chǎn)生的壓力，也會出現(xiàn)診治間隔期內疼痛與腫脹等診次間痛現(xiàn)象。原因之三，在常規(guī)根管治療首診時拔髓、擴大根管時由于不好掌握進針深度，或多或少將根管內感染物質推出根尖孔外，反復提插根管銼時又對根尖周組織造成不良的機械刺激，而根管沖洗時如雙氧水壓力過大，達根尖孔外產(chǎn)生新生態(tài)氧造成體積膨脹，刺激根尖周組織，也會加重根尖周炎癥反應。
2. 對另一組牙髓壞死病例采取首診時不擴管，輕輕打通根尖通道，小心沖洗根管后在根管口放置松軟小棉球，進行初步殺菌，減少根管內細菌的數(shù)量，降低感染程度后，在隔日復診時再進一步進行根管無菌處理，另外，沖洗過程中應用了甲硝唑液液對根管進行了必要的初步殺菌。必須注意的是，我們在進行根管沖洗時，壓力不要太大，以免將細菌以及異物沖出根尖孔外引起急性感染。為此，我們在臨床針對牙髓壞死病例，除有竇道型外，應該在首次就診時不予擴管，僅輕輕打通根尖通道，進行常規(guī)沖洗開放引流，避免根管過度預備，避免超過根管工作長度，這樣可以降低診次間痛的發(fā)病率，減少患者的痛苦和就診次數(shù)。
3. 另外，現(xiàn)代根管治療新技術提倡雙向敞開法進行擴管，先去除了髓腔及根管上斷2/3的腐敗壞死物質及細菌后，再進行根尖1/3的根管預備，有效避免了感染物質的進入，應該可以極大程度減少診次間痛的發(fā)生率。
